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Dr Alain Iserin
IFCM
Clinique Victor Hugo
5 rue du Dôme
75116 PARIS
01 53 65 53 53
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Les prothèses de l'épaule
On peut envisager de recourir à une prothèse de l'épaule dans plusieurs circonstances : essentiellement lors d'une usure évoluée ou d'une déformation de l'articulation, ou bien lors d'un traumatisme qu'il soit récent ou ancien.
Cette intervention intéresse essentiellement les sujets âgés, et leurs résultats se sont nettement améliorés depuis les 10 dernières années, en raison des progrès enregistrés sur la technique et le matériel.
RAPPEL ANATOMIQUE
L'articulation principale de l'épaule ou articulation gléno-humérale est constituée de plusieurs types de structures, notamment d'os et de parties molles.
Les structures osseuses sont constituées de deux os principaux qui « s'emboîtent » :
- L'humérus, dont la partie supérieure articulaire a une forme arrondie et constitue le tiers d'une sphère.
- L'omoplate, os plat triangulaire, glissant sur le thorax, dont la partie articulaire ou glène, s'articule avec la tête de l'humérus.
La partie articulaire de ces os est recouverte d'une couche de tissu appelée cartilage qui facilite le glissement des surfaces articulaires le rendant indolore et sans friction.
L'usure du cartilage ou arthrose entraîne un frottement direct « os sur os » extrêmement douloureux.
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En outre, la tête de l'humérus est entourée de la coiffe des rotateurs, constituée de cinq muscles se prolongeant par leurs tendons. Cet ensemble muscles - tendons sert à donner la force pour lever le bras et le tourner. Il contribue également à la stabilité de l'épaule.
CAUSES ET SYMPTOMES
L'usure des surfaces articulaires :
Elle peut être en rapport avec l'arthrose, les maladies inflammatoires, la nécrose de la tête de l'humérus, et certains traumatismes anciens de l'épaule. Cette usure provoque souvent des douleurs lors de la mobilisation du bras, mais parfois même au repos, de plus en plus importantes, jusqu'à devenir nocturnes. La douleur, ainsi que l'usure des surfaces articulaires, est également responsable d'une diminution de la mobilité de l'épaule.
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Les fractures
Les fractures complexes de l'extrémité supérieure de l'humérus comportant de nombreux fragments, très déplacés, chez le sujet âgé, peuvent bénéficier d'une prothèse de l'épaule.
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La rupture massive des tendons de la coiffe des rotateurs
Elle peut entraîner une ascension de la tête de l'humérus qui vient se caler sous l'acromion. Dans ces conditions la douleur est associée le plus souvent à un manque complet de force ne permettant plus au bras de monter vers l'avant.
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Ces trois situations, toutes très différentes sur le plan de la pathologie, peuvent désormais trouver une solution grâce à la prothèse d'épaule.
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
On pratiquera à l'évidence dans un premier temps des radiographies simples de l'épaule qui permettent de faire le diagnostic souvent du type de pathologie : arthrose, nécrose, maladies rhumatismales).
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Dans le cas où une intervention est envisagée, l'arthroscanner est indispensable pour évaluer l'état des surfaces articulaires, l'état des os, et surtout l'état des tissus mous périphériques, notamment les tendons de la coiffe des rotateurs, fondamental pour poser l'indication d'une éventuelle prothèse et décider de son type (normal ou inversé).
LES TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX
Dans les pathologies telles que l'arthrose, les maladies rhumatismales ou la nécrose de la tête de l'humérus, on peut commencer à traiter la douleur par des anti-inflammatoires et des antalgiques.
On peut également proposer une rééducation pour s'attacher à conserver la mobilité et la force musculaire de l'épaule.
Enfin les infiltrations par des anti-inflammatoires de type stéroïdien peuvent dans un premier temps soulager une bonne partie des douleurs.
Devant l'échec de ces différentes méthodes et la persistance ou l'aggravation des symptômes, on devra envisager la réalisation d'une prothèse de l'épaule.
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL PAR PROTHESE D'EPAULE
L'intervention consiste à remplacer les surfaces articulaires usées par des pièces prothétiques :
- une sphère métallique montée sur une tige pour l'extrémité supérieure de l'humérus,
- une cupule en polyéthylène (plastique extrêmement dur) pour la cavité glénoïde de l'omoplate.
L'objectif du remplacement prothétique de l'articulation de l'épaule est de soulager la douleur, de restaurer une bonne partie de la mobilité et de la force.
Différents types de prothèses peuvent être réalisées en fonction de la pathologie en cause :
- l'arthrose où l'on remplace les deux composants de l'articulation, humérus et omoplate.
- la nécrose de la tête de l'humérus où l'on peut ne remplacer que le composant huméral.
- les fractures récentes où l'on implante une pièce humérale simple et où l'on fixe les deux tubérosités de l'humérus.
- les ruptures massives et irréparables des tendons de la coiffe des rotateurs, où l'on a recours à la prothèse inversée qui permet de restaurer la force d'élévation antérieure du bras.
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COMPLICATIONS
Le taux de complications dans les suites d'un remplacement prothétique de l'épaule est bas.
Néanmoins, comme lors de n'importe quelle intervention chirurgicale, on peut être confronté à certaines complications, encore qu'une large majorité d'entre elles puissent être évitées ou traitées avec succès. On décrit :
- les complications générales, comme l'infection
- les complications liées à l'acte chirurgical, comme l'altération d'un nerf notamment.
- les problèmes liés à la prothèse elle-même : essentiellement usure ou décèlement.
Enfin il n'est pas exceptionnel que la douleur préopératoire ne disparaisse pas en totalité, et que la mobilité ou la force ne soient pas complètement restaurées.
LES SUITES DE L'INTERVENTION
La durée d'hospitalisation est d'environ 8 jours. La rééducation peut se faire soit en centre, soit à domicile. L'épaule n'est pas immobilisée.
La rééducation est immédiatement entreprise, dès le deuxième jour de l'intervention, avec dans un premier temps, pour objectif, de récupérer la mobilité.
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Une fois la mobilité restaurée et la douleur atténuée, il est possible de commencer une rééducation ayant pour but le renforcement musculaire.
Le résultat définitif d'une prothèse de l'épaule se juge 6 mois après l'intervention.
EN RESUME
La chirurgie du remplacement prothétique de l'épaule, a récemment fait d'importants progrès. C'est une bonne solution pour soulager les douleurs, améliorer la mobilité et la force de l'épaule en cas de lésion sévère et de gène fonctionnelle importante.
Les résultats sont directement liés à l'expérience et à la spécialisation du chirurgien.
