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Les ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs

La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs est une source très commune de douleurs de l'épaule.

L'incidence des lésions des tendons de la coiffe augmente avec l'âge. Elle est  plus souvent en rapport avec une dégénérescence des tendons plutôt qu'avec une déchirure traumatique.

 

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

La coiffe des rotateurs est constituée de cinq muscles se prolongeant par leurs tendons qui s'attachent tout autour de la tête de l'humérus, entourant ainsi cette  tête humérale. Ce sont : le sus-épineux, le sous-épineux, le sous-scapulaire, le petit rond et le tendon du long biceps.

Cet ensemble muscles - tendons sert à donner la force pour lever le bras et le tourner. Il contribue également à la stabilité de l'épaule. Le tendon du sus-épineux est le plus fréquemment impliqué dans les ruptures dégénératives. Très souvent la rupture est uniquement dégénérative. Mais un traumatisme peut venir aggraver une usure préexistante.

 

SYMPTOMES

La rupture dégénérative est donc de loin la cause la plus fréquente des ruptures de la coiffe des rotateurs. Son incidence augmente avec l'âge et l'utilisation de l'épaule notamment lors de mouvements répétitifs ou de mouvements de force. Les ruptures traumatiques peuvent survenir après un faux mouvement ou une chute, ou encore  être favorisées chez le sportif par les micro-traumatismes (gestes répétitifs).

Les symptômes de la rupture de la coiffe des rotateurs sont essentiellement de deux ordres :

• La douleur : le plus souvent déclenchée par un mouvement, mais très fréquemment nocturne empêchant même de dormir.
• La diminution de force de l'épaule qui entraîne une impossibilité de tenir un objet à bout de bras, ou bien à terme une impossibilité complète de lever le bras.
• La rupture du long biceps se caractérise par un bras globuleux ressemblant à celui de Popeye

Le diagnostic de la rupture de la coiffe des rotateurs est basé sur l'histoire naturelle des symptômes, l'âge du patient, l'existence éventuelle d'une notion traumatique.

 

Le praticien par l'examen clinique cherchera à mettre en évidence :

• Le caractère douloureux de certaines manoeuvres.
• ou encore la diminution de force occasionnée par la lésion des tendons de la coiffe des rotateurs.

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• On commencera systématiquement l'exploration par des radiographies simples de l'épaule,  et une échographie réalisée par un praticien entraîné. Il s'agit d'examens de débrouillage peu coûteux et non agressifs permettant d'établir le plus souvent le diagnostic.

• Si une intervention est envisagée, seul l'arthro-scanner permet d'évaluer la taille exacte de la rupture, ainsi que les différents tendons mis en cause. La taille de la rupture détermine les possibilités de réparation. L'IRM est un peu moins performante que l'arthro-scanner.

TRAITEMENT

Le traitement dépend de plusieurs facteurs, notamment : de l'âge du patient, de l'importance de la gêne dans la vie quotidienne ou dans le cadre d'une activité sportive, ou encore de la taille de la rupture.

Deux options de traitements peuvent être envisagées :

• le traitement conservateur,
• le traitement chirurgical.

Le traitement conservateur

• Le traitement conservateur, essentiellement à base de kinésithérapie, a pour but de compenser la diminution de force des muscles de la coiffe des rotateurs déficients par le renforcement d'autres muscles,
• Le traitement symptomatique des douleurs se compose de médications anti-inflammatoires, voire même d'une ou deux infiltrations mais jamais plus.
• Ce type de traitement est privilégié si la gêne fonctionnelle est peu importante et tolérable, si le patient est trop âgé, ou surtout si la rupture de la coiffe est irréparable.

Le traitement chirurgical

• Le traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs est, à chaque fois qu'il est possible, préférable à un traitement conservateur. En effet, avec le temps, la taille des ruptures de la coiffe tend à augmenter, de telle sorte qu'au bout d'un certain nombre d'années, la rupture devient irréparable, tant l'extrémité du tendon s'est éloignée de son attache d'origine en se rétractant comme un élastique.
• Le principe du geste chirurgical consiste :

1. à rattacher le ou les tendons sur la tête de l'humérus à l'aide de fils de suture, et
2. à ôter le bec osseux présent au-dessous de l'acromion, qui contribuait à l'accrochage du tendon lors des mouvements provoquant la douleur.

1. Ce geste est réalisé par une ouverture chirurgicale (« à ciel ouvert ») ou bien sous caméra, c'est-à-dire sous arthroscopie. Le choix entre les deux types de techniques dépend de la taille et de la nature de la rupture, mais surtout  de l'expérience du chirurgien,le geste de suture arthroscopique restant du domaine de l'hyperspécialiste.

1. Si les tendons de la coiffe sont trop rétractés et qu'une réparation est impossible :
2. un simple geste sous arthroscopie est indiqué si le bras arrive à monter seul.
3. une prothèse inversée est envisagée si le bras n'a plus aucune force pour monter.

COMPLICATIONS

La réparation de la coiffe des rotateurs est de pratique courante, et les complications post-opératoires restent exceptionnelles. On peut noter toutefois l'existence des complications suivantes :

• une récidive de rupture portant sur un ou plusieurs tendons réparés,
• une infection (< 1 % des cas),
• une limitation de la mobilité.

SUITES OPERATOIRES ET REEDUCATION

Lorsque l'on répare les tendons de la coiffe des rotateurs et qu'on les rattache à l'os, il est fondamental de protéger cette suture afin de faciliter la cicatrisation du tendon sur l'os, à l'aide d'une attelle d'immobilisation conservée pendant trois semaines. Cette attelle est portée en permanence, mais peut être ôtée le matin pour faire sa toilette.

Au terme de ces trois semaines d'immobilisation, et après ablation de l'attelle, le premier temps de la rééducation se fait seul, allongé sur son lit, en mobilisant son bras vers l'avant à l'aide d'un bâton ou du bras valide.

Dès que la douleur aura disparu et que la majeure partie de la mobilité du bras aura récupéré, on conseille alors l'assistance d'un kinésithérapeute qui veillera au renforcement musculaire.

EN RESUME

La rupture de la coiffe des rotateurs est une pathologie fréquente chez les sujets au-delà de cinquante ans. Elle occasionne souvent des douleurs invalidantes. Dans ces conditions une réparation des tendons de la coiffe permet, dans la grande majorité des cas, une restauration de la fonction et une suppression d'une grande partie des douleurs. Si le geste chirurgical est simple, les suites opératoires sont longues, puisque le résultat d'une réparation de la coiffe des rotateurs se juge au terme de 4 à 6 mois.

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